Какво всъщност се случва, защо е важно и пълният терапевтичен пейзаж – включително новите насоки от 2025 г.

Проблемът, понасян мълчаливо

От всички симптоми на перименопаузата и менопаузата, вагиналната сухота и гениталният дискомфорт са сред най-разпространените, най-обезпокоителните и най-последователно недостатъчно лекуваните.

Генитоуринарният синдром на менопаузата (GSM), преди известен като вулвовагинална атрофия, е хронично, прогресивно хипоестрогенно състояние, засягащо вулвовагиналното, уринарното и сексуалното здраве при жените. Честите симптоми включват вагинална сухота, сърбеж, диспареуния, уринарна спешност и рецидивиращи инфекции на пикочните пътища. Въпреки високата разпространеност, GSM е недодиагностицирана и недостатъчно лекувана, влияейки отрицателно на качеството на живот на жените.

част 1: Биологията – защо генитоуринарната система е толкова уязвима

каскадата на т.нар. естрогенното оттегляне

В естроген-богатата среда на репродуктивните години, вагиналният епител е дебел, добре смазан, еластичен и богато набразден. Повърхността му е колонизирана от Lactobacillus видове, поддържащи вагинално pH около 3.5–4.5. Тази кисела среда е едновременно продукт и пазител на вагиналното здраве.

Хипоестрогенното състояние води до хормонални и анатомични промени в генитоуринарния тракт, като вагиналната сухота, диспареунията и намалената лубрикация са най-разпространените и обезпокоителни симптоми.

Конкретно: вагиналният епител изтънява; съдържанието на гликоген намалява; популациите на Lactobacillus спадат; производството на млечна киселина намалява; pH нараства до 5.5–7.0; патогенни бактерии се размножават; лубрикацията намалява; вагиналните гънки се изравняват и изчезват; вагиналният отвор се стеснява и съдържанието на колаген в стените намалява.

Това е биологичната реалност на това, което жените описват като „сухота.“ То е структурно, измеримо и критично прогресивно. За разлика от горещите вълни, GSM се влошава без лечение.

Част 2: Пълният симптомен спектър

Наличието на поне един GSM симптом варира от 14% до 87% при постменопаузалните жени, като вагиналната сухота и диспареунията са двата най-чести. Вагиналната сухота е докладвана при 47–100% от засегнатите жени, следвана от диспареуния (20–77.6%). Дизурия и спешност се съчетават и дори разпространеността на уринарна инконтиненция варира между 23% и 50%.

Вулвовагинални симптоми:

• Вагинална сухота – определящият симптом
• Вагинално дразнене, парене и сърбеж – нерядко бъркани с инфекция
• Диспареуния (болезнен полов акт)
• Постоитално кървене или зацапване
• Вагинален секрет – от променения микробиом
• Загуба на тъкан на малките срамни устни
• Атрофия на клитора – с последствия за сексуалното усещане и оргазма

Уринарни симптоми:

• Уринарна спешност и честота
• Дизурия (парене при уриниране)
• Уринарна инконтиненция
• Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища
• Ноктурия (често събуждане за уриниране през нощта)

Сексуални симптоми:

• Намалена лубрикация при възбуда
• Вторична загуба на желание – задвижена от цикъла болка-избягване

част 3: Насоките от 2025 

Насоките на AUA/SUFU/AUGS от 2025

Най-значимото развитие в клиничния пейзаж на GSM за 2025 г. е публикуването на първите съвместни насоки от три основни американски урологични и гинекологични дружества. Ключовите клинични препоръки:

Клиницистите трябва да предлагат опцията за локален нискодозиран вагинален естроген при GSM за подобряване на вулвовагиналния дискомфорт, сухота и/или диспареуния (Силна препоръка; Ниво на доказателства: Степен C). Клиницистите трябва да предлагат опцията за вагинален DHEA за подобряване на вулвовагиналната сухота и/или диспареуния (Умерена препоръка; Ниво на доказателства: Степен C). При пациентки с GSM и рецидивиращи инфекции на пикочните пътища, клиницистите трябва да препоръчат локален нискодозиран вагинален естроген (Умерена препоръка; Ниво на доказателства: Степен B).

Актуализираните насоки на NICE от 2024

Прастеронът се препоръчва като опция от втора линия за GSM след вагинален естроген и нехормонални овлажнители/лубриканти. Ospemifene може да се използва при жени, прекарали рак на гърдата или ендометриума – при условие, че лечението е завършено – групи, за които е трудно да се осигури ХЗТ.

част 4: Терапевтичният пейзаж – от първа до последна линия

стъпка 1: Нехормонална – лубриканти и овлажнители

Вагиналните овлажнители се използват редовно (2–3 пъти седмично) независимо от сексуалната активност. Те адресират основното тъканно състояние, а не само острото триене. Гелове на база хиалуронова киселина имат най-силните доказателства за поддържане на pH и хидратация.

Личните лубриканти се използват по времена на сексуална активност за намаляване на триенето. СЗО препоръчва лубриканти с осмолалитет под 1 200 mOsm/kg – хиперосмоларните продукти могат да увредят вагиналните лигавични клетки.

Стъпка 2: локална хормонална терапия – вагинален естроген

Локалният вагинален естроген е златният стандарт на фармакологичното лечение на GSM. Той възстановява вагиналното pH, удебелява епитела, индуцира синтеза на колаген, увеличава вагиналните секрети и намалява уринарните симптоми – всичко с минимална системна абсорбция.

Налични форми: вагинален крем, таблетки или супозитории, вагинален пръстен (подменян на всеки 90 дни), вагинален гел. Няма доказателства, че вагиналният естроген трябва да се „циклира“ – ефективният симптоматичен контрол трябва да е целевата доза, а дългосрочната употреба е подкрепена от доказателствата.

Стъпка 3: Вагинален DHEA (Прастерон)

Прастеронът – интравагинален DHEA – се конвертира в рамките на вагиналната тъкан до естрогени и андрогени локално, без значима системна абсорбция. DHEA в прастерона се конвертира до естрогени и андрогени в влагалището и е противопоказан при история на рак на гърдата.

Прилага се като ежедневен вагинален прием (6.5 mg). Клиничните проучвания потвърждават значителни подобрения в вагиналната сухота, диспареунията и сексуалната функция.

Стъпка 4: Оспемифен

Оспемифенът е единственото перорално (таблетка) лечение за GSM – 60 mg веднъж дневно. Той е селективен модулатор на естрогенните рецептори (SERM), действащ като естрогенен агонист в вагиналната тъкан, но като антагонист в гърдата и ендометриума. Оспемифенът може да се използва при жени с история на рак на гърдата или ендометриума, при условие, че лечението е завършено – групи, за които е трудно да се осигури ХЗТ.

Стъпка 5: Енергийни Терапии – Лазер и Радиочестота

Вагиналната лазерна терапия предизвиква значителен клиничен интерес от въвеждането си през 2014 г. Систематичен преглед на 25 проучвания за лечение с CO₂ лазер при GSM с 1 152 пациентки установи значителни подобрения в сухотата, диспареунията, сърбежа, паренето и дизурията, без сериозни нежелани реакции.

Съвременният клиничен консенсус е, че лазерната терапия е разумна опция от втора или трета линия за жени, нереагиращи на или непонасящи хормоналните лечения. При настоящите доказателства тя не е опция от първа линия или превъзхождаща естрогена.

Физиотерапия на тазовото дъно

При пациентки с GSM и дисфункция на тазовото дъно, клиницистите могат да насочат към физиотерапевт, специализиран в тазовите упражнения или уреди с подобно действие (Експертно мнение от насоките на AUA/SUFU/AUGS от 2025 г.).

Физиотерапията на тазовото дъно адресира хипертоничните тазови мускули (защитното стягане при очаквана болка), намалявания вагинален калибър и дисфункцията на пикочния мехур. Терапията с вагинални дилататори – прилагана прогресивно – може да възстанови вагиналния капацитет при жени с изразено стесняване.

Части 5: Какво жените могат да правят у дома

Ежедневната рутина за вулвовагинална грижа

Почистване: Само с вода или неароматен, pH-балансиран интимен душ гел. Никакви сапуни, душ гелове, дезодоранти или продукти за вагинален душ.

Овлажняване: Вагинален овлажнител 2–3 пъти седмично. За външна вулварна сухота – обикновен емолиент (кокосово масло, витамин Е масло или неароматен интимен крем) върху вулварната кожа.

Лубриканти: Поддържайте body-safe лубрикант наличен и го използвайте проактивно – преди дискомфорт, не като отговор на вече появила се болка.

Облекло: Дишащо, естествено-влакнено бельо (памук или бамбук).

Сексуална активност: Редовната сексуална активност поддържа вагиналния кръвоток и предотвратява прогресивното стесняване. Целта е приятна активност без болка.

Хранително подкрепление

Омега-3 мастни киселини – намаляват системното възпаление, допринасящо за лигавична сухота.

Витамин Е – малки, но положителни доказателства за вагинална сухота при интравагинално приложение и диетична антиоксидантна подкрепа.

Фитоестрогени – соеви изофлавони, червена детелина, ленено семе имат слаба естрогенна активност, може да осигурят скромна полза при лек GSM.

 В заключение

GSM е хронично, прогресивно състояние, засягащо мнозинството от постменопаузалните жени до известна степен и ако не се лекува – влошаващо се с времето. За разлика от горещите вълни, GSM не отзвучава сам. Изисква активно управление и усилие.

Добрата новина е, че терапевтичният пейзаж никога не е бил по-богат: локалният вагинален естроген е безопасен, ефективен и широко достъпен; прастеронът и оспемифенът предлагат истински алтернативи; физиотерапията на тазовото дъно адресира мускулното измерение и ежедневното овлажняване и body-safe лубрикация са незабавно достъпни. Поговорете с лекаря си и зберете най-подходящото действие. 

За още полезни статии и експертни насоки, разгледайте Womeno APP – вашият личен дигитален помощник в пътя през хормоналния преход. Изтеглете приложението от ТУК.

Научни Източници

1. Kaufman MR et al. Genitourinary Syndrome of Menopause: AUA/SUFU/AUGS Guideline (2025). Journal of Urology. 2025. doi:10.1097/JU.0000000000004589. auanet.org/guidelines
2. Nappi RE et al. Genitourinary syndrome of menopause (GSM): recommendations from the Fifth International Consultation on Sexual Medicine (ICSM 2024). Sexual Medicine Reviews. 2025;14(1):qeaf055. doi:10.1093/smr/qeaf055
3. Gracia M et al. Case-Based Perspectives on the Management of Genitourinary Syndrome of Menopause. Medicina (MDPI). 2026;16(3):60. doi:10.3390/medicina16030060
4. NICE. Menopause: Guideline NG23. Updated November 2024. nice.org.uk/guidance/ng23
5. Medscape Reference / NICE Expert Insight. Menopause Identification and Management: NICE 2024 Guideline Expert Insight. reference.medscape.com. January 2026. (Citing NICE 2024 prasterone and ospemifene updates)
6. Danan ER et al. Hormonal Treatments and Vaginal Moisturizers for Genitourinary Syndrome of Menopause: A Systematic Review. Annals of Internal Medicine. 2024;177(10):1400–1414. doi:10.7326/ANNALS-24-00610
7. PMC11572048. Practical Guidance on the Use of Vaginal Laser Therapy: Focus on Genitourinary Syndrome and Other Symptoms. 2024.
8. Filippini M et al. Systematic review of CO₂ laser treatment for GSM: 25 studies, 1,152 patients. (As cited in PMC11572048, 2022)
9. Paraiso MFR et al. Effect of fractional carbon dioxide laser vs sham treatment on symptom severity in women with postmenopausal vaginal symptoms: a randomized clinical trial. JAMA. 2021;326(14):1381–1389. doi:10.1001/jama.2021.14892
10. PMC9230595. New Innovations for the Treatment of Vulvovaginal Atrophy: An Up-to-Date Review. Medicina (MDPI). 2022;58(6):770. doi:10.3390/medicina58060770
11. Vaginal laser therapy for genitourinary syndrome of menopause – systematic review. Maturitas. 2021. doi:10.1016/j.maturitas.2021.01.009
12. Lee HJ et al. Treatment of Genitourinary Syndrome of Menopause in Breast Cancer and Gynecologic Cancer Survivors: Retrospective Analysis of Efficacy and Safety of Vaginal Estriol, Vaginal DHEA and Ospemifene. Journal of Menopausal Medicine. 2024. doi:10.6118/jmm.24011
13. PMC7212735. The Genitourinary Syndrome of Menopause: An Overview of the Recent Data. Medicina (Kaunas). 2019.
14. The Menopause Society. GSM Position Statement. menopause.org. 2020; reviewed 2024.
15. Faubion SS et al. Genitourinary Syndrome of Menopause: Management Strategies for the Clinician. Mayo Clinic Proceedings. 2017;92(12):1842–1849. doi:10.1016/j.mayocp.2017.08.019
16. International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) / Portman DJ et al. Genitourinary syndrome of menopause – new terminology for vulvovaginal atrophy from the ISSWSH and NAMS. Menopause. 2014;21(10):1063–1068.
17. World Health Organization. WHO/UNFPA. Use and procurement of additional lubricants for male and female condoms. 2012 (osmolality reference).
18. Labrie F et al. Efficacy of intravaginal DHEA on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness. Menopause. 2016;23:243–256.
19. Portman DJ, Simon JA. Ospemifene, a novel selective estrogen receptor modulator for treating dyspareunia. Menopause. 2013;20:623–630.
20. AHRQ. Genitourinary syndrome of menopause. Comparative effectiveness review no. 272. Publication No. 24-EHC022. 2024.