Защо загубата на кост започва по-рано, отколкото повечето жени знаят – и пълният основан на доказателства подход за защита на скелета ви

Болестта, която се проявява с първата фрактура

Остеопорозата е наречена „мълчаливата болест“ – и името е много точно. Костта не боли, докато изтънява. Няма усещане за структурно отслабване, няма предупредителен сигнал преди първата фрактура. За мнозинството от жените, развиващи остеопороза, диагнозата пристига не от рутинен скенер, а от счупена китка след незначително падане, вертебрална компресионна фрактура от повдигане на тежест, или счупване на бедрото, носещо едногодишна смъртност от 20–30% при по-възрастните жени.

Остеопорозата е често асимптоматична в ранните си стадии, тъй като намаляването на костната минерална плътност обикновено не нарушава директно качеството на живот. Около 54 милиона души са засегнати от остеопороза и загуба на кост. Проучванията предполагат, че 1 от 2 жени и 1 от 4 мъже на възраст 50 и повече години ще счупят кост заради остеопороза.

Това не са приемливи вероятности. И те не са неизбежни, но само ако правилните интервенции започнат в правилното време. Това време е перименопаузата.

Част 1: Биологията – Как загубата на естроген разрушава костта

Костта не е статична структура

Костта е живa тъкан в постоянно динамично равновесие между две противоположни клетъчни популации: остеобласти, изграждащи нова кост и остеокласти, разграждащи стара кост. Естрогенът е основният молекулярен пазач на това равновесие.

Загубата на естроген по време на менопаузата значително увеличава скоростта на костна резорбция, водейки до намаляване на костната маса и постменопаузална остеопороза – най-честият тип. Естрогенът се свързва с естрогенния рецептор за насърчаване на изразяването на остеопротегерин и потискане на действието на RANKL. Това инхибира образуването на остеокласти и резорбционната дейност. Естрогенът може също да активира пътя Wnt/β-катенин за увеличаване на остеогенезата, насърчавайки диференциацията на мезенхимните стволови клетки в остеобласти.

Естрогенният дефицит ускорява костната резорбция чрез повишаване на провъзпалителните цитокини (IL-1, IL-6, TNF-α) и RANKL, насърчаващи остеокластогенезата. Естрогенът насърчава производството на остеопротегерин – примамлив рецептор за RANKL, предотвратяващ RANKL да активира остеокластите.

Постменопаузалната остеопороза произтича от намалени нива на естроген след менопаузата. Този естрогенен дефицит предизвиква бърза фаза на загуба на кост, предимно в трабекуларната кост, с годишна скорост от 3–5% в първите 5–10 години.

Кога всъщност започва загубата на кост? По-рано, отколкото смятате

Проучването PeKnO потвърждава, че е налице значителен спад в овулаторната честота по време на перименопаузата, свързан с увеличена загуба на костна плътност докато нивата на естроген са все още адекватни. Това потвърждава, че единственото обяснение с естрогенния дефицит за загубата на костна плътност е недостатъчно и че прогестеронът и намаляването на овулаторната честота играят независима роля.

Загубата на кост е вече в ход по времето на нередовните менструации и флуктуиращите хормони -дори преди горещите вълни да са започнали. Жената, изчакваща постменопаузата, за да се замисли за костното си здраве, вече е изгубила няколко от годините на най-критичния защитен прозорец.

Част 2: Познаване на риска – Клиничните инструменти за оценка

DXA сканирането: Златният стандарт

Двуенергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) е клиничният стандарт за измерване на костната минерална плътност. Резултатът се изразява като T-резултат:

• T-резултат над -1.0: Нормална костна плътност
• T-резултат между -1.0 и -2.5: Остеопения (ниска костна плътност, повишен риск)
• T-резултат под -2.5: Остеопороза (установена диагноза)

USPSTF издаде актуализирани препоръки през януари 2025 г., препоръчвайки скрининг на постменопаузалните жени под 65 години с един или повече рискови фактора за остеопороза. USPSTF препоръчва DXA, ако 10-годишният предвиден риск от голяма остеопоротична фрактура по FRAX без костна минерална плътност е 8.4% или по-висок.

Инструментът FRAX: Вашият 10-годишен риск от фрактура

FRAX – инструментът за оценка на риска от фрактури, разработен от СЗО – изчислява 10-годишната вероятност на жената за голяма остеопоротична фрактура. Инструментът е свободно достъпен на shef.ac.uk/FRAX и отнема две минути за попълване. Всяка перименопаузална и постменопаузална жена трябва да знае своя резултат.

FRAX сега позволява използването на данни от трабекуларния костен резултат за изчисляване на праговете за интервенция при голяма и бедрена остеопоротична фрактура. Маркерите на костния оборот CTX и P1NP отразяват костния метаболизъм. По времето на менопаузата и при нелекувана остеопороза те могат да бъдат повишени и да показват висок скелетен оборот.

Част 3: Инструментариумът, базиран на доказателства – Какво наистина защитава костта

1. Калций: Фундаментът, изграждан преди всичко от храната

Препоръчаният дневен прием за постменопаузалните жени е 1 000–1 200 mg дневно от всички източници. Хранителните източници с приблизително 300 mg калций на порция: натурално кисело мляко (300 mg/200 г), прясно мляко (300 mg/250 мл), консервирани сардини с кости (300 mg/100 г), твърдо тофу (300 mg/200 г), бял боб (130 mg/200 г).

Позиционното изявление на NAMS от 2021 г. препоръчва всички постменопаузални жени да имат балансирана диета, съдържаща калций и витамин D. Калцият е в изобилие в млечни продукти, риба и зелени зеленчуци. Ако калциевият прием е недостатъчен при нормална диета, може да се обмислят калциеви добавки.

2. Витамин D: Партньорът на калция, липсващ при повечето жени

Витамин D играе решаваща роля в усвояването на калций в червата, костното здраве, мускулната функция, телесния баланс и намаляването на риска от падания. Адекватните нива на витамин D могат да подобрят отговора към бисфосфонатната терапия, да увеличат костната плътност и да предотвратят фрактури. Многобройни дружества препоръчват на възрастни над 50 години да приемат дневно поне 1 000 IU витамин D.

Дефицитът на витамин D е извънредно разпространен – около 40–70% от постменопаузалните жени в умерени климати. Препоръчваната добавка е 1 000–2 000 IU дневно, с цел поддържане на серумни нива над 50 nmol/L.

3. Протеин: Пренебрегваното хранително вещество за костите

Около 30% от костната маса е органичен матрикс – предимно колаген тип I. Колагенът е протеин, и неговият синтез зависи от адекватен хранителен протеин. Приемът от 1.0–1.2 г на кг телесно тегло дневно при по-възрастни активни възрастни е подкрепен за оптимални мускулно-скелетни резултати.

Мускулно-костната ос е клинично важна: мускулната контракция е основният механичен стимул за активиране на остеобластите. Жена със саркопения губи едновременно основния механичен двигател на костното образуване заедно с хормоналния двигател.

4. Силови тренировки и ударни упражнения: Механичният стимул, неосигуряван от храненето

Упражненията подобряват остеобластната активност и инхибират функцията на остеокластите, потискайки костната резорбция. С намаляването на нивата на естроген при менопаузалния преход, упражненията осигуряват механичния стимул, частично компенсиращ загубения хормонален стимул.

Доказателствата за силовите тренировки при лумбалния гръбнак и бедрото са последователни и здрави. Съставни упражнения, натоварващи аксиалния скелет (мъртва тяга, клекове, пресиране над главата) произвеждат най-силен остеогенен стимул при натоварвания от 70–85% от максималното повторение. Две до три занятия седмично е честотата с доказан ефект.

5. Начин на живот, мълчаливо разрушаващ костта

Тютюнопушенето намалява метаболизма на естрогена, директно потиска функцията на остеобластите и е основен независим рисков фактор за фрактури. Жените – пушачки, влизат в менопауза с около две години по-рано.

Прекомерният алкохол нарушава усвояването на калций, директно инхибира функцията на остеобластите и увеличава риска от падания.

Кортикостероидите – водещата причина за вторична остеопороза – изискват DXA мониторинг и обсъждане на костна защита с лекуващия.

Прекомерният натрий увеличава уринарното отделяне на калций.

6. Хормонална терапия: Най-мощната костно-защитна интервенция

Доказателствата за менопаузалната хормонална терапия като костно-защитен агент са неоспорими. Тя директно адресира основната причина за постменопаузалната загуба на кост -естрогенния дефицит – на молекулярно ниво. ХЗТ, започната в перименопаузата или ранната постменопауза, произвежда по-добри резултати в сравнение с по-късното начало. За жени вече на ХЗТ заради вазомоторни или други симптоми, костната защита е потвърдена допълнителна полза.

7. Фармакологична костна защита: Клиничната ескалационна пирамида

За жени с потвърдена остеопороза или установена фрагилитетна фрактура, начинът на живот и хормоналните интервенции може да са недостатъчни сами по себе си:

Бисфосфонатите (алендронат, золедронат, ризедронат) са най-широко предписваните агенти от първа линия. Те намаляват риска от фрактури с 40–70% при вертебрални места и 25–40% при бедрото.

Систематичен преглед на 37 РКП с 43 397 пациенти установи, че суплементацията с витамин D и калций, комбинирана с бисфосфонатна терапия, е свързана със значително по-голямо увеличение на КМП при гръбначния стълб и шийката на бедрената кост в сравнение само с всяка от двете поотделно.

Деносумаб е моноклонално антитяло срещу RANKL – директно блокиращо молекулярния път, активиран от естрогенния дефицит. Дава се като подкожна инжекция на всеки шест месеца.

Анаболните агенти – терипаратид, абалопаратид и ромосозумаб – директно стимулират костното образуване. Клиничното ръководство на Великобритания от 2024 г. обмисля терипаратид като терапия от втора линия при постменопаузалните жени и абалопаратид или ромосозумаб при жени с непоносимост към бисфосфонатите. След одобрената продължителност на лечение с анаболни агенти, без забавяне трябва да се назначи антирезорбтивен агент.

Всяка такава терапия се назначава от лекар. 

Практическата рамка – Интегриран план за действие

Оценете: Изчислете FRAX резултата си (shef.ac.uk/FRAX). Поискайте DXA при постменопауза с всякакви рискови фактори, или на 65 години независимо от рисковете. Обмислете поискване на маркери CTX и P1NP.

Хранете се: Целете 1 000–1 200 mg калций дневно предимно от храна. Тествайте серумен 25-OHD и добавяйте витамин D до ниво над 50 nmol/L. Яжте достатъчно протеин (1.0–1.2 г/кг телесно тегло). Намалете натрия и алкохола.

Движете се: Две до три силови тренировки седмично с прогресивно натоварване при съставни движения. Добавете силово упражнения ежеседмично.

Защитете: Обсъдете ХЗТ с менопаузален специалист, поставяйки костната защита като основна индикация при рискови фактори за остеопороза. Спрете тютюнопушенето.

Лекувайте: При потвърдена остеопороза или остеопения с висок FRAX резултат, незабавно потърсете фармакологично лечение.

В заключение

Разпространението на остеопорозата ще продължи да расте с остаряването на световното население. Тъй като костите на жените са по-малки и по-тънки от тези на мъжете, загубата на кост се ускорява с намаляването на нивата на естроген. Загубата на кост е 3–5% годишно в трабекуларната кост през първото десетилетие след менопаузата – скорост, която може да отведе жената от нормална костна плътност до клинична остеопороза за десет години без интервенция.

Загубата на кост не е неизбежна. Фрактурите не са неизбежна черта на остаряването. Те са последствието от предотвратима болест, която се случва мълчаливо, прогресираща в продължение на години и реагираща значимо и измеримо на интервенция, започнала рано или навреме.

Перименопаузата е това начало. Костите няма да чакат чака симптомите. Нито вие трябва да ги чакате – действайте. 

За още полезни статии и експертни насоки, разгледайте Womeno APP – вашият личен дигитален помощник в пътя през хормоналния преход. Изтеглете приложението от ТУК.

Източници

1. Springer Nature / Advances in Therapy. Menopause and Mental Health. doi:10.1007/s12325- 025- 03427- w. November 2025.
2. Ijirms.in. Menopausal Transition Raises Vulnerability for Anxiety and Depression Disorders. International Journal of Innovative Research in Medical Science. Vol 10, Issue 07. July 2025.
3. Deshpande N, Sathyanarayana Rao TS. Psychological Changes at Menopause: Anxiety, Mood Swings, and Sexual Health in the Biopsychosocial Context. SAGE Open Medicine. 2025. doi:10.1177/26318318251324577
4. Bioengineer.org / The Menopause Society. Managing Anxiety During Menopause: The Uncertain Role of Hormone Therapy. Presented at TMS 2025 Annual Meeting, Orlando. October 2025.
5. Journal of Mid- life Health. Menopause and Mental Health. LWW. April 2025. journals.lww.com/jomh
6. PMC12305144. Optimizing perimenopausal mental health by integrating precision biomarkers, digital health interventions, and psychosocial care. Baishideng Publishing. July 2025.
7. PMC13054734. The Role and Mechanism of Estrogen in Perimenopausal Depression. Bentham Science Publisher. 2026. doi:10.2174/0118750443316397250210064
8. PMC10143192. Progesterone and Its Metabolites Play a Beneficial Role in Affect Regulation in the Female Brain.2023.
9. Psychopharmacology Institute / UCLA. Perimenopausal Anxiety: Distinguishing Hot Flashes from Panic Attacks and the Role of Allopregnanolone. October 2025. psychopharmacologyinstitute.com
10. Psychopharmacology Institute / UCLA. Perimenopausal Anxiety: Pharmacologic Management. October 2025. psychopharmacologyinstitute.com
11. MGH Center for Women’s Mental Health / Spector A et al. CBT and Mindfulness- Based Interventions for the Treatment of Anxiety and Depression in Perimenopausal Women. womensmentalhealth.org. July 2025. (Citing: J Affect Disord. 2024;352:460–472)
12. PMC12853693. Cognitive behavioural therapy for menopausal symptoms: a systematic review of efficacy in improving quality of life. BMC Women’s Health. 2025. doi:10.1186/s12905- 025- 04142- y
13. PMC11229230. Effects of exercise on depression and anxiety in postmenopausal women: a pairwise and network meta- analysis of randomized controlled trials. BMC Public Health. 2024. doi:10.1186/s12889- 024- 19348- 2
14. ScienceDirect / J Affect Disord. The effectiveness of psychosocial interventions on non- physiological symptoms of menopause: A systematic review and meta- analysis. 2024;352:460–472. doi:10.1016/j.jad.2024.02.065
15. Dr. Brighten. Perimenopause Anxiety Disorder: Can Unbalanced Hormones Like Progesterone Cause Anxiety?drbrighten.com. September 2025.
16. Inflexxion Health. Why Anxiety Spikes During Perimenopause, and How You Can Help. inflexxionhealth.com. March 2026. (Citing: Kandasamy G et al. Front Public Health. 2024;12:1467731; Bremer E et al. J Nurse Pract. 2019;15(5):374–381)
17. Dr. Lassen. Finding Relief: Understanding and Treating Panic Attacks During Perimenopause. drlassen.com. September 2025. (Citing: Mayo Clinic. 2024)
18. Bristol Menopause. Understanding and Managing Anxiety During Menopause. bristolmenopause.com. 2025.
19. Stute P, Lozza- Fiacco S. Strategies to cope with stress and anxiety during the menopausal transition. Maturitas. 2022;166:1–13. doi:10.1016/j.maturitas.2022.07.015
20. Brown L, Hunter MS et al. Promoting good mental health over the menopause transition. The Lancet. 2024;403(10430):969–983. doi:10.1016/S0140- 6736(23)02801- 5